سرطان معده

سرطان معده:

سرطان معده جزو 10 بدخیمی برتر در ایالات متحده نیست، اما یکی از شایع ترین علل مرگ و میر ناشی از سرطان در سراسر جهان است.

تفاوت های بیولوژیکی بین تومورهای کشورهای شرقی و غربی بر پیچیدگی شناسایی درمان استاندارد مراقبت بر اساس آزمایشات بین المللی می افزاید.

شیمی درمانی سیستمیک، رادیوتراپی، جراحی، ایمونوتراپی و درمان هدفمند همگی در آدنوکارسینوم معده اثربخشی ثابت شده اند.

بنابراین، درمان چند رشته ای برای انتخاب درمان مهم است.

شیمی درمانی سه گانه برای سرطان معده قابل برداشت در حال حاضر پذیرفته شده است و می تواند یک فلات شیمی درمانی سیتوتوکسیک استاندارد برای بیماری های موضعی باشد. طبقه بندی سرطان معده بر اساس زیرگروه های مولکولی فرصتی برای درمان شخصی فراهم می کند. نشانگرهای زیستی، به ویژه ناپایداری ریزماهواره (MSI)، لیگاند مرگ سلولی برنامه ریزی شده 1 (PD-L1)، گیرنده فاکتور رشد اپیدرمی انسانی 2 (HER2)، بار جهش تومور، و ویروس اپشتین بار، به طور فزاینده ای رویکردهای درمانی سیستمیک را هدایت می کنند.

و اجازه می دهند شناسایی جمعیت هایی که به احتمال زیاد از ایمونوتراپی و درمان هدفمند سود می برند.

فرصت‌های تحقیقاتی قابل‌توجهی برای زیرگروه‌های بافت‌شناسی کمتر متمایز شده آدنوکارسینوم معده و آن‌هایی که نشانگرهای فعالیت ایمونوتراپی ندارند، باقی می‌ماند.

معرفی

اگرچه سرطان معده در بین 10 بدخیمی برتر رتبه بندی شده از نظر میزان بروز یا مرگ و میر در ایالات متحده نیست، اما دومین علت شایع مرگ و میر ناشی از سرطان در سراسر جهان است. کشورهای با شیوع کم، می توانند پیامدهای جهانی داشته باشند.

با این حال، در اعمال یافته های کشورهای شرقی در کشورهای غربی باید احتیاط کرد زیرا احتمالاً تفاوت هایی در زیست شناسی وجود دارد. سرطان‌های معده از کشورهای شرقی، مانند ژاپن و کره، نسبت‌های پایین‌تری با بافت‌شناسی حلقه علامت دار و درگیری پروگزیمال معده دارند.

که 30 تا 40 درصد بیشتر از آزمایش‌های انجام شده در غرب است.

این روش در بسیاری از مراکز سرطان استاندارد در نظر گرفته می‌شود، زیرا پیامدهای آشکار شناسایی مرحله IV بیماری مخفی رادیولوژیکی در هنگام تشخیص وجود دارد.

خطرات مرحله‌بندی لاپاراسکوپی کم است، و روش سرپایی نیز می‌تواند با قرار دادن پورت برای شروع سریع ترکیب شود.

درمان سیستمیک اگر مرحله بندی لاپاراسکوپی تا زمان تلاش برای برداشتن پس از درمان قبل از عمل به تعویق بیفتد، شناسایی مرحله IV بیماری نشان دهنده پیشرفت بیماری در زمانی است که احتمالاً در زمان تشخیص وجود داشته است.

از تأخیرهای غیرضروری در زمان انتظار جراحی جلوگیری می کند و همچنین می تواند دسترسی به آزمایشات بالینی را افزایش دهد.

مهمتر از همه، با این حال، این است که بیماران سزاوار درک روشنی از وسعت بیماری و پتانسیل برای درمان در اسرع وقت در برنامه درمانی خود هستند.

یک پیشرفت نسبتاً جدید در کار بیماران مبتلا به بیماری بالقوه قابل برداشت، در نظر گرفتن آزمایش ناپایداری ریزماهواره (MSI) در هنگام تشخیص است.

مطالعات متعددی وجود دارد که سیگنالی را ارائه می‌دهد که بیماران مبتلا به سرطان‌های MSI بالا ممکن است در صورت درمان با رویکردهای شیمی‌درمانی سیستمیک استاندارد، یک پیامد انکولوژیک نامطلوب داشته باشند.

19 در یک تجزیه و تحلیل ثانویه پس هوک از کارآزمایی MAGIC (شماره کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی‌شده استاندارد بین‌المللی [ISRCTN] 93793971) در مقایسه با بیمارانی که دارای تومورهای پایدار در ریزماهواره/تومورهای کم MSI بودند.

آنهایی که تومورهای با MSI بالا داشتند بقای خود را تنها با جراحی و بقای پایین‌تری با شیمی‌درمانی حین عمل به همراه جراحی بهبود بخشیدند. شناسه ClincalTrials.gov NCT00411229) نشان داد که بیماران مبتلا به تومورهای MSI بالا برداشته شده از شیمی درمانی کمکی سودی برای بقای بدون بیماری (DFS) ندارند.

وضعیت بالا با بقای کلی طولانی تر (OS) و عدم فایده با شیمی درمانی حین عمل یا کمکی همراه بود.

19 برخی از مراکز توصیه می کنند جراحی از پیش برای بیماران مبتلا به تومورهای MSI بالا و حتی در نظر گرفتن ایمونوتراپی قبل از عمل برای بیماری منطقه‌ای پیشرفته است.

نقش محاصره پست بازرسی ایمنی بعد از عمل یا حذف شیمی درمانی در تومورهای MSI-H قابل عمل به صورت آینده نگر ارزیابی نشده است. KEYNOTE-585 یک مطالعه تصادفی دوسوکور فاز 3 است که افزودن پمبرولیزوماب به شیمی‌درمانی حین عمل را در سرطان‌های معده قابل برداشت (شناسه ClinicalTrials.gov NCT03221426) ارزیابی می‌کند.

و این ممکن است داده‌هایی را در مورد نقش مسدود شدن پست بازرسی بیماران در زیرمجموعه فراهم کند. با سرطان های MSI-H این موارد پیچیده به بهترین وجه به روشی چند رشته‌ای با ورودی‌های انکولوژی پزشکی، پرتوشناسی و جراحی مورد بررسی قرار می‌گیرند.

دستورالعمل‌های ملی یک رویکرد تیمی چند رشته‌ای را برای تصمیم‌گیری‌های درمانی برای بیماران مبتلا به سرطان معده توصیه می‌کنند.

جلسات حداقل هفته‌ای یک‌بار با افرادی از رشته‌های مرتبط تشویق می‌شوند که شامل گوارش، رادیولوژی، آسیب‌شناسی و انکولوژی پزشکی، جراحی و پرتوشناسی باشد.

بررسی آسیب شناسی و تصویربرداری اغلب مفید است و به ندرت یافته هایی را شناسایی می کند که می توانند درمان را تغییر دهند یا به کارهای بیشتر نیاز دارند.

علاوه بر این، مروری بر نتایج بیمار و مطالعات جدید می‌تواند منبع عالی برای ادامه آموزش پزشکی باشد.

مدیریت – بیماری موضعی

کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شواهدی را ارائه می‌دهند که درمان ترکیبی روش برای بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم معده و مری غیرمتاستاتیک مؤثر است.

شیمی‌درمانی بعد از عمل یا شیمی‌درمانی بعد از عمل به‌علاوه شیمی‌درمانی به‌عنوان رویکردهای ارجح در دستورالعمل‌های فعلی فهرست شده‌اند، اگرچه شیمی‌درمانی پس از عمل نیز پس از تشریح غدد لنفاوی کافی گزینه‌ای است.

17 مطالعات پایگاه‌های داده بزرگ، مانند پایگاه ملی سرطان، افزایش کاربرد درمان قبل از عمل، اما به نظر می رسد که از یک سوم تا یک چهارم بیماران هنوز تحت یک روش جراحی پیش از عمل قرار می گیرند.

شیمی درمانی بعد از عمل

برای بیماران بالقوه قابل برداشت با بیماری T2N0 بالینی یا بیشتر، درمان نئوادجوانت/حوالی عمل معمولاً به جای جراحی پیش از انجام درمان کمکی انجام می شود.

اگرچه هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی شده‌ای برای مقایسه این رویکردها وجود ندارد، رویکرد قبلی احتمال بیشتری برای ارائه حداکثر درمان سیستمیک دارد.

شیمی درمانی نئوادجوانت همچنین ممکن است منجر به پایین آوردن مرحله یک تومور پیشرفته موضعی شود، بیماری میکرومتاستاتیک را برطرف کند و شناسایی بیمارانی را که ممکن است به دلیل پیشرفت بیماری در طول درمان نئوادجوانت، برای آنها جراحی مفید نباشد، بهبود بخشد.

در حال حاضر تصور می‌شود که آنتراسایکلین اپی روبیسین سمیت بیشتری را بدون فایده اضافه می‌کند.

و دیگر در رژیم‌های مدرن حین عمل استفاده نمی‌شود.24 در تأیید این نتیجه‌گیری، یک کارآزمایی فاز 3 است .

که جراحی را با یا بدون شیمی‌درمانی بعد از عمل (سیس پلاتین و فلوئورواوراسیل) مقایسه کرد و مشابه آن را یافت.

اخیراً، کارآزمایی فاز 2/3 FLOT4-AIO (شناسه ClinicalTrials.gov NCT01216644) FLOT حین عمل (فلورواوراسیل به همراه لوکوورین، اگزالیپلاتین و دوستاکسل) را با ECF (یا ECX، که در آن X اشاره به کپسیتابیوماپسالکتاب قابل رگرسیون با گازتروکاروکاربر دارد) مقایسه کرد.

به طور قابل توجهی، بیماران در بازوی FLOT 9٪ بهبودی در نرخ OS 5 ساله داشتند (45٪ در مقابل 36٪). اگرچه نگرانی‌هایی در مورد بازوی مقایسه‌ای که شامل اپی روبیسین است.

که کارایی مشکوکی در سرطان معده دارد، وجود دارد، FLOT استاندارد جدیدی از مراقبت است. در بیمارانی که تناسب اندام کمتری دارند، ما درمان بعد از عمل را با دولت فلوروپیریمیدین به اضافه پلاتین ترجیح می دهیم.

نقش عوامل هدفمند فاکتور رشد اپیدرمی انسانی 2 (HER2) و مهار فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) در محیط متاستاتیک ایجاد شده است.

و در حال حاضر در محیط بعد از عمل با استفاده از ستون فقرات FLOT در حال بررسی است.

در کارآزمایی تصادفی فاز 2 PETRARCA (شناسه ClinicalTrials.gov NCT02581462)، افزودن تراستوزوماب و پرتوزوماب به FLOT بعد از عمل باعث بهبود میزان پاسخ کامل پاتولوژیک (35٪ در مقابل 12٪) و نرخ منفی گره (68٪ در مقابل 39٪) شد.

بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم معده با HER2 مثبت و قابل برداشت. علیرغم نتایج منفی کارآزمایی JACOB (شناسه ClinicalTrials.gov NCT01774786)، این نتایج چشمگیر، تحقیقات بیشتر در مورد تراستوزوماب به همراه پرتوزوماب حین عمل در مرحله 3 را ایجاب می کند.

27 در بخش تصادفی فاز 2 کارآزمایی RAMSES/FLOTT7 شناسه NCT02661971، افزودن راموسیروماب به FLOT نرخ برداشتن R0 (بدون سرطان باقیمانده) را بهبود بخشید (97% در مقابل 83%) اما بر پاسخ پاتولوژیک تاثیری نداشت.

شیمی درمانی کمکی

در بیماران مبتلا به سرطان معده که تحت عمل جراحی اولیه قرار می گیرند و دارای ضایعات پاتولوژیک T3 یا T4 یا بیماری مثبت غدد لنفاوی هستند، درمان کمکی توصیه می شود.

کارآزمایی CLASSIC مزایای کپسیتابین کمکی و اگزالیپلاتین را در بیمارانی که تحت گاسترکتومی با هدف درمانی با دیسکسیون غدد لنفاوی D2 (توسعه یافته) قرار می‌گیرند، نشان داد.

از آنجایی که این کارآزمایی در کره جنوبی، چین و تایوان انجام شد، مسائل ذکر شده قبلی در مورد تفاوت‌های بیولوژیکی انجام شد.

بین آسیای شرقی و سرطان معده ایالات متحده / اروپا اعمال می شود. میزان DFS 3 ساله در گروه شیمی درمانی کمکی 74 درصد در مقابل گروه تنها جراحی 59 درصد بود.

در کشورهایی که فلوروپیریمیدین S-1 خوراکی تایید شده است، تک درمانی کمکی S-1 یا S-1 به علاوه دوستاکسل نیز می تواند در نظر گرفته شود. در کارآزمایی تصادفی فاز 3 ACTS-GC (شناسه ClinicalTrials.gov NCT00152217)، ادجوانت S-1 به مدت 1 سال در مقایسه با جراحی به تنهایی سود بقای خود را نشان داد (OS 5 ساله، 72% در مقابل 61%).

30 در فاز 3 کارآزمایی JACCRO GC-07 (شبکه شناسایی بیمارستان دانشگاهی [UMIN] شناسه R000012099)، بیماران مبتلا به سرطان معده پاتولوژیک 3 که تحت عمل جراحی با هدف درمانی با لنفادنکتومی D2 قرار گرفتند، برای دریافت S-1 به همراه دوستاکسل یا S1 به تنهایی تصادفی شدند.

نقش پرتودرمانی کمکی کمتر مشخص است.

کارآزمایی بین گروهی 0116 (INT 0116) مزایای سیستم عامل 9 ماهه را به نفع شیمی درمانی کمکی در مقابل مشاهده در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم معده مری که تحت عمل جراحی با هدف درمانی قرار گرفتند، نشان داد.

تحت لنفادنکتومی D2 قرار گرفت. بنابراین، شیمی درمانی کمکی ممکن است یک جراحی ناکافی را جبران کند، و این سوال مطرح شد که آیا اگر لنفادنکتومی مناسب D2 انجام شده باشد، آیا این مزیت واقعاً باقی خواهد ماند.

کارآزمایی‌های بعدی که شیمی‌درمانی کمکی را با یا بدون شیمی‌درمانی کمکی مقایسه کردند، نتایج متناقضی را به بار آوردند. طبق دستورالعمل‌های NCCN، شیمی درمانی کمکی را می‌توان پس از برداشتن R1 (سرطان باقی‌مانده میکروسکوپی) یا R2 (سرطان باقی‌مانده ماکروسکوپی) برای بیماران انجام داد.

همچنین اگر کالبد شکافی گره کمتر از D2 انجام شود، به عنوان بخشی از درمان کمکی در بیماران مبتلا به T3 و T4 پاتولوژیک (pT3-pT4) یا بیماری غدد لنفاوی پاتولوژیک (pN-مثبت) توصیه می شود.

17 مطالعات با استفاده از پایگاه ملی سرطان استفاده روزافزون از شیمی درمانی بعد از عمل را با کاهش استفاده از شیمی درمانی پس از عمل نشان می دهد، احتمالاً به دلیل بهبود تحمل برای رویکردهای قبل از عمل، نگرانی در مورد سمیت با شیمی درمانی پس از عمل، و اهمیت دیسکسیون غدد لنفاوی D2 به طور فزاینده ای شناخته شده است.

شیمی درمانی قبل از عمل

شیمی درمانی قبل از عمل یک گزینه درمانی دسته 2B (براساس شواهد سطح پایین) برای بیمارانی است که تحت درمان قبل از عمل یا رویکرد درمان نئوادجووانت کامل قرار می گیرند. 17، 36 رژیم موجود در دستورالعمل های فعلی بر اساس کارآزمایی های تصادفی کنترل شده فاز 3 از جمله تومورهای اتصال معده به مری یا کوچکتر هستند. مطالعات فاز 2 غیرتصادفی.37-40

رزکسیون آندوسکوپی

سرطان معده نازک و در مراحل اولیه به ندرت در جمعیت های غربی تشخیص داده می شود تا امکان برداشتن آندوسکوپی فراهم شود.

معیارهای رزکسیون آندوسکوپی ایمن و مناسب گسترده است: بافت شناسی تومور با تمایز خوب تا متوسط، اندازه ≤2 سانتی متر، بدون تهاجم به زیر مخاط عمیق و بدون تهاجم لنفاوی عروقی است.

از آنجا که این ضایعات در جمعیت ایالات متحده نادر است، اغلب برای پزشکان آندوسکوپی دشوار است که مهارت‌های خود را در تکنیک‌های پیشرفته مانند برداشتن مخاط آندوسکوپی یا برداشت زیر مخاطی حفظ کنند.

برداشتن جراحی

گزینه های جراحی برای سرطان معده عمدتاً معده ساب کل یا کل است.

دلایل متعددی برای احتیاط در در نظر گرفتن برداشتن گوه ای غیر آناتومیک یا گاسترکتومی پروگزیمال محدود وجود دارد.

اولاً، تقریباً 75 درصد تومورها در جمعیت‌های غربی تمایز ضعیفی ندارند و بنابراین به شکلی منتشر پخش می‌شوند که برای اطمینان از حاشیه‌های منفی نیاز به برداشتن وسیع دارد.

تومورهای T1b و T2 به ترتیب.42 سوم، گاسترکتومی پروگزیمال با برداشتن شاخه های عصب واگ ممکن است بیماران را مستعد رفلاکس شدید مزمن کند. در نهایت، اطمینان از تشریح غدد لنفاوی D2 کافی نیاز به برداشتن آناتومیک دارد و مشخص نیست که آیا برداشتن محدودتر بر نتایج سرطان تأثیر منفی می‌گذارد یا خیر.

اگرچه جنبه های فنی می تواند در بین رویکردهای مختلف متفاوت باشد، مراحل زیر به تشریح جزئیات آناتومیکی گاسترکتومی کمک می کند.

امنتوم بزرگتر از مزوکولون عرضی جدا شده است، همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است. عروق معده و اپیپلوییک راست و عروق معده و دوازدهه قطع شده اند (شکل 2).

سپس، عروق معده سمت چپ (شکل 3) قبل از قطع معده برای گاسترکتومی ساب توتال بریده می شوند (شکل 4).

بازسازی برای گاسترکتومی ساب توتال در شکل 5 نشان داده شده است. برای تومورهایی که بیشتر از ناحیه نزدیک گسترش می یابند، عروق کوتاه معده نیز قطع می شوند و بازسازی مشابه تصویر در شکل 6 انجام می شود.

جداسازی امنتوم بزرگ از کولون عرضی و مزوکولون.

برش عروق گوارشی راست و اثنی عشر.

بستن و برش عروق چپ معده.

برداشتن قسمت دیستال معده در آماده سازی برای گاسترکتومی ساب توتال.

بازسازی پس از گاسترکتومی ساب توتال.

بازسازی بعد از گاسترکتومی کامل

وسعت D1 یا لنفادنکتومی منطقه ای در شکل 7 نشان داده شده است.

لنفادنکتومی گسترده یا D2 اساساً برداشتن غدد لنفاوی در امتداد شاخه های تنه سلیاک است.

همانطور که در شکل 8 و 9 نشان داده شده است. یک سیستم مرحله بندی سرطان معده ژاپنی وجود دارد.

که مناطق جداگانه گره های لنفاوی را بر اساس یک سیستم عددی طبقه بندی می کند، همانطور که تا حدی در شکل های 8 و 9.43 نشان داده شده است.

تصویر D1 یا گره لنفاوی منطقه ای، تشریح.

اگر از این مطلب خوشتون اماده است برای گذاشن ادامه مطالب حتما در نظر های خودتون بگید.

و اگر سوالی داشتین حتما بپرسید.